Nuevos trabajos buscan cuantificar el riesgo de trombosis en pacientes embarazadas.
En la bibliografía médica existe una gran cantidad de trabajos en donde se describen complicaciones como el SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) y el MERS (Middle Eastern Respiratory Syndrome) que surgen a raíz de infecciones virales durante el embarazo. Pero, debido a que la aparición del SARS-Cov-2 es todavía reciente, aún no se conoce cuál es el riesgo de trombosis que presentan las embarazadas al contraer este virus.
En este último tiempo han aparecido algunos reportes sobre muertes maternas asociados a complicaciones trombóticas en pacientes previamente diagnosticadas con COVID-19. Cabe aclarar que estas pacientes presentaban, además, otros factores de riesgo (principalmente obesidad y diabetes).
Sin embargo, este hecho sembró algunas dudas en la comunidad médica acerca de la relación entre el nuevo virus y el riesgo de morbimortalidad en embarazadas, por lo que han comenzado a surgir trabajos de investigación y conductas al respecto.
Una mujer embarazada experimenta múltiples cambios fisiológicos. En las pacientes se producen variaciones a nivel respiratorio, inmunológico, cardíaco y de la coagulación, que incrementan la susceptibilidad a infecciones.
En lo que respecta particularmente a coagulación, existe un aumento de los factores procoagulantes (fibrinógeno, V IX, X y VIII). A su vez, descienden las proteínas C y S (inhibidores naturales) y aumenta la resistencia a la proteína C activada. También, se observan variaciones a nivel del sistema fibrinolítico, aumentan los inhibidores del activador del plasminógeno y disminuyen sus activadores tisulares. El mayor riesgo de tromboembolismo venoso TEV, se presenta en las primeras 6 semanas posteriores al parto (10-35 veces mayor que en pacientes no embarazadas de la misma edad). La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) pueden devenir gracias a este estado de hipercoagulabilidad.
En pacientes que no están cursando un embarazo, se observó que el dímero D (DD) es el marcador más confiable para indicar severidad y predecir el riesgo de muerte. En un trabajo realizado por Connors y col. se resumen las siguientes características de la coagulopatía:
Otras investigaciones realizadas por Samkari y col., proponen el siguiente corte para la predicción de complicaciones trombóticas:
Pero a pesar del gran aporte de los trabajos anteriormente mencionados, en lo que concierne a esta nota es importante aclarar que:
El DD y otros biomarcadores tradicionales que también se utilizan para la predicción de complicaciones hematológicas asociadas a la infección COVID-19 en pacientes hospitalizados parecerían disminuir su valor predictivo para descartar TEV en situación de embarazo.
Es sabido que el incremento de la morbimortalidad se encuentra asociado al riesgo de enfermedad tromboembolítica venosa (ETEV) pre y postparto, pero hasta el momento no se sabe con exactitud cuánto aumenta dicho riesgo en una co-infección con SARS-CoV-2. En embarazadas asintomáticas u oligosintomáticas, el riesgo no parecería ser mayor que el del propio embarazo. Pero en casos que requirieron hospitalización, distintas publicaciones parecerían confirmar un incremento de TEV en pacientes embarazadas que ingresaron a unidad de cuidados intensivos (UCI).
Distintos marcadores están siendo estudiados, por ejemplo se describió la presencia de anticuerpos fosfolipídicos en algunas pacientes embarazadas que presentaron coagulopatía por COVID, diferenciándola de la CID típica.
La trombocitopenia también fue considerada como criterio menor para la admisión de pacientes con COVID-19 a la UCI, ya que algunas de estas pacientes demostraron desarrollar complicaciones pulmonares severas. Pero, al ser una situación relativamente frecuente en el embarazo, se requiere un diagnóstico diferencial adecuado en este contexto.
Aún no existe una guía que sugiera una conducta a nivel internacional. Lo que está claro es que las embarazadas con casos moderados o graves deberían ser internadas, sea por el riesgo propio de la evolución de la infección viral, por los riesgos estrictamente obstétricos o por la asociación de ambas partes. En cada caso debe evaluarse la tromboprofilaxis y su duración.
Toda embarazada hospitalizada con COVID-19 debería recibir dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF).
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), recomienda cubrir el período de la infección y continuar durante los 10 días siguientes. Por otro lado, además del riesgo de trombosis, debe considerarse el riesgo hemorrágico asociado al uso de altas dosis de HBPM. No existe un criterio unificado en cuanto al ajuste de dosis de acuerdo al peso. En relación a las dosis de heparinas utilizadas en embarazadas con obesidad existen controversias relacionadas a si deben usarse dosis estandarizadas o deben ser ajustadas según el peso. Aún no existe suficiente evidencia que recomiende el uso de una sobre la otra.
Según un artículo publicado en la revista de hematología de Argentina (Hematología, volumen 24, Diciembre 2020), se recomienda la administración de HBPM a razón de 40 mg/día durante el periodo de internación. La prolongación de la tromboprofilaxis en pacientes externados requeriría una estratificación en base a factores de riesgo y evolución del cuadro infeccioso.
Para concluir, es necesario que cada región genere un protocolo considerando a las embarazadas como pacientes excepcionales.
Aunque aún se desconozca el riesgo en las asintomáticas/oligosintomáticas, se sugiere que toda embarazada hospitalizada con COVID-19 reciba dosis profilácticas de HBPM o HNF si está próxima a la fecha de parto.
Se debe buscar cuál es la mejor estrategia a través de un abordaje multidisciplinario basado en la experiencia y las publicaciones disponibles.
Entrevista al Doctor Roberto Casale
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